Păstrarea documentației de raportare medicală: reguli și cerințe

Păstrarea documentației de raportare medicală este acum o parte integrantă a profesioniștilor din domeniul sănătății. În multe instituții înființate arhive speciale pentru lucrări de toate tipurile. În continuare, ia în considerare procedura de menținere a înregistrărilor medicale.

Prezentare generală

În conformitate cu dosarele medicale ar trebui să fie înțeles ca un sistem de forme ale eșantionului stabilit. Acestea sunt concepute pentru a înregistra rezultatele activităților de diagnostic, terapeutice, sanitare, de prevenire și de altă natură. Fișele medicale sunt , de asemenea , utilizate în analiza și sinteza informațiilor.

formă

Adoptat la nivel federal, Ordinul „Cu privire la desfășurarea documentației medicale“ prevede reguli speciale pentru formularele utilizate în unitățile de îngrijire a sănătății. Cele mai multe dintre datele înregistrate în diferite documente. De exemplu, poate fi o istorie a bolii, rezultatul cercetării, reteta, directia de diagnostic sau tratament, și așa mai departe. Păstrarea documentației de raportare medicală implică completarea anumitor secțiuni de tabele, diagrame și multe altele. Experții ar trebui să poată să completeze formulare standard furnizate.

date de bază

Păstrarea documentației de raportare medicale efectuate în scopul de a colecta și sintetiza informațiile viitoare, cum ar fi:

• Pașaport și informații demografice. Acesta include date privind numele complet pacient, anul și locul nașterii, rudele, activitatea de specificitate.
• Informații despre funcția și structura instituțiilor medicale. Ele reflectă activitatea specifică a unei organizații. De exemplu, poate fi date cu privire la posibilitatea unei anumite instituții sau instrument de diagnosticare de laborator.
• Informații statistice de management. El formează baza pentru calculele ulterioare de stat medstatistiki, precum și parametrii care caracterizează activitățile de medici, departamente și instituții, în general. Aceste date includ, de exemplu, acuratețea diagnosticului, conform Clasificatorul OMS, durata de ședere a pacientului în tratament, nivelul de eficiență de recuperare și așa mai departe pacientului.
• Ținte. Acestea includ informații cu privire la activitățile financiare și economice ale agențiilor.

unificarea informațiilor

În toate instituțiile similare, menținerea listei primare set documentația medicală, care identifică tipul de document (cerere, log, și așa mai departe. D.), Formatul și calendarul de stocare a acestuia. Probele de formulare de înregistrare și reguli pentru completarea conținute în album, aprobat de Ministerul Sănătății. Există anumite reguli de documentare medicală primară. Ele prevăd unificarea valorilor mobiliare. Formele existente de inregistrari medicale pot facilita în mod semnificativ procesarea informațiilor. MOH aprobat formulare standard adaptate pentru analiza mecanică cu ajutorul unui calculator.

Păstrarea documentației de raportare medicale: sarcini de bază

Completat în conformitate cu standardele formelor reflectă volumul și natura activității instituțiilor. Păstrarea înregistrărilor medicale în clinică, de exemplu, necesitatea unei planificări în continuare a activităților care vizează îmbunătățirea sănătății și a asistenței cetățenilor. Mai mult decât atât, informațiile statistice sunt furnizate în fluxul de controale de sănătate pe diferite niveluri. Respectarea regulilor de documentare specialiștilor medicale primare pentru a contribui la formarea unei adecvate de evaluare a eficienței activităților instituțiilor în general.

standarde cheie pentru completarea

Printre cele mai importante cerințe care se aplică la comportamentul documentației includ:

• Operativitatea și înregistrărilor.
• alfabetizare de sanatate.
• Autenticitatea.

înregistrări medicale - această lucrare, care au exclusiv un serviciu de numire. În acest sens, ar trebui să fie disponibile pentru cei care îl folosesc la un nivel profesional.

carte de pacient

Este considerat documentul medical principal. Harta începe pe fiecare vizitator. Natura patologiei, frecvența și durata vizitelor, diagnostic, sarcini de terapie nu au nici un efect asupra cerințelor pentru păstrarea înregistrărilor medicale. De regulă, umplerea cardului se efectuează de fiecare dată când vizitați medicul. Specialistul le informații despre plângerile pacientului, diagnosticul pus, medicamentele prescrise, cursul tratamentului și eficacitatea acestuia face.

specificitatea carte

Normele de completare a acestui document, precum și alte documente de facilități medicale, instalate într-o comandă specială din partea Ministerului Sănătății în 2004. În special, specialiștii în prescrise fac date temporare ca o hartă și un caracter permanent. Acestea din urmă includ sunt necesare câteva elemente. Primul este datele personale ale pacientului. De asemenea, asigurați-vă că pentru a confirma tabelul de diagnostic desen. Ea este pe coperta cardului. Prin rapoartele constante includ, de asemenea, informații cu privire la handicap și alte patologii severe. Și, în sfârșit, sunt necesare în numărul de puncte, includ rezultatele scanărilor programate. Un card separat pentru fiecare pacient da naștere spital, și saloanele de spital. Modelul special este umplut cu evacuare.

rezumat de descărcare

Păstrarea înregistrărilor medicale în clinică implică nu numai colectarea de date direct în instituție, care vizitează pacientul. Datele sunt înregistrate hartă și tratament, care a avut loc în afara. În acest scop, rezumatul de descărcare de gestiune. În cazul în care o persoană în timp ce trece printr-un tratament la spital, harta lui, desigur, în această perioadă a fost în instituția în care se află pe cont. Deoarece normele impun dosarele medicale pentru a include în ea toate informațiile referitoare la starea de sănătate a cetățeanului, acesta este un extras din istoricul medical. Rezumat Descărcarea de gestiune este lipit de card.

Păstrarea înregistrărilor medicale în spital

Printre altele, Ministerul Sănătății a stabilit valori mobiliare în instalația completează într-o formă specială. Ele sunt o formă 027 / y. Acesta înlocuiește rezumatul de descărcare. Completat formularul 027 / u este dat direct la spital. Acest certificat este, de asemenea, utilizat în cazurile în care este necesar să se completeze informațiile într-o hartă de informații de la o alta. Astfel de situații apar, mai ales atunci când pacientul vizite mai mult de o agenție. Deoarece dosarele medicale necesită reguli începe întotdeauna pe cardul pacientului, fără îndepărtarea în afara unui spital sau centru de sănătate, acestea sunt formate într-un astfel de caz, câteva.

Caracteristici de umplere

De fapt, rezumatul de descărcare de gestiune, precum și forma 027 / y, este o scurtă istorie a bolii. Acesta este eliberat după descărcarea de gestiune din partea instituției. De fapt, prin urmare, documentul este numit - Descărcarea de gestiune. Acesta reflectă rezultatele tratamentului. Trebuie spus că acest document este, în principiu, este un fel de epicriza în sensul cel mai larg al cuvântului. Acestea din urmă acționează ca o concluzie, o anumită hotărâre privind cauzele bolii, precum și natura procesului de terapie, starea pacientului modificări, rezultatele tratamentului, și așa mai departe.

informații

Aceste documente au propriile lor specifice. Din celelalte lucrări se deosebesc prin orientarea și comunicarea directă direct cu pacienții. Recent, datorită faptului că acestea sunt făcute pentru a transfera pacientul la prezentarea la locul cererii. În forma sa cea mai dezvoltată compusă din tipul de referință descriptiv. Cu toate acestea, în practică, de care nu sunt multe. Ajuta, de obicei, au o vedere scurtat. Ca unul dintre exemplele luminoase epicriza menționate mai sus. Sau trimitere la grădiniță sau la școală.

erori de umplere comună

Printre cele mai frecvente încălcări de ținere a evidenței în instituție sunt următoarele:

• Studii Absență pentru spitalizare, diagnostice și de pre-clinice.
• Dezavantaje atunci când descrie plângerile, examenul fizic, istoricul medical.
• Nu există motive pentru aceste sau alte intervenții.
• înregistrările de înregistrare nevalide ale medicamentului atribuite.
• Lipsa de conștientizare a pacientului și acordul său voluntar la intervenție.
• Informații scăzut epicriza ateliere de înregistrări, jurnale.
• Absența referințelor la rezultate ale intervențiilor terapeutice.
• Imposibilitatea de a documenta momentul examinării pacientului sau de medic consultanți, precum și de a organiza o serie de date de chirurgie.
• Caracterul formal al informațiilor menționate, promiscuitate și neglijență de umplere, încălcarea cronologiei în prezentarea informațiilor. Absența semnăturii medicului curant sau de șef al departamentului.
• Lipsa datelor privind monitorizarea dinamică a pacienților și a epicriza de reper.

Trebuie remarcat faptul că multe dintre documentele sunt descriptive, în special, de descărcare de gestiune rezumat, sau direct la istoricul bolii necesită un efort considerabil de specialitate. Cu toate acestea, este imposibil să se facă fără a procedurilor de umplere.

în concluzie

Legislația care reglementează sectorul de sănătate, este în mod constant îmbunătățite. Luând în considerare standardele internaționale, noile reglementări au fost adoptate cu privire la umplerea și menținerea contabilității și a documentelor de raportare în cadrul instituțiilor. La nivel guvernamental pentru a rezolva problema, oferind angajaților cele mai eficiente instrumente pentru a colecta și rezuma date. Cu toate acestea, statul își propune să faciliteze activitatea medicului, pentru a crea condițiile în care înregistrarea documentelor relevante nu va interfera cu activitatea sa de bază și să-l promoveze. Gestionarea corespunzătoare a înregistrărilor medicale are publice importante și importanța socială de astăzi.