Cartea medicală a pacientului: formă. Înregistrarea cartelei medicale a pacientului

Numărul de documente medicale utilizate de medic în prezent este foarte mare. În același timp, unul dintre locurile centrale este ocupat de un card medical al unui pacient staționar. Acest document are un format stabilit, cu toate acestea, în funcție de centrul specific și focalizarea sa, acesta poate să difere în detalii nesemnificative.

Care sunt secțiunile din dosarul medical?

Pe partea din față există un loc pentru a indica numele, prenumele și patronimul pacientului, numele salii și numărul salonului, diagnosticul final și datele de admitere și descărcare.

Pagina principală urmează partea administrativă. Toate rechizitele posibile ale pacientului sunt indicate acolo. Vorbim despre numele, numele și patronimul său, locul înregistrării, numărul pașaportului, forma de tratament (bugetară sau plătită), organizația care a trimis pacientul la spitalizare.

diagnostice

După informațiile generale despre pacient, diagrama medicală a pacienților bolnave continuă cu o foaie în care este indicat diagnosticul. După ce pacientul intră în departamentul de admitere, în această secțiune este indicat diagnosticul organizației de trimitere. Trebuie remarcat faptul că nu este întotdeauna adevărat. Apoi, există un loc pentru un diagnostic clinic. Această parte este completat de un medic de la departamentul de profil în care pacientul este tratat. Această secțiune ar trebui să fie eliberată în termen de 3 zile (acesta este timpul alocat medicului pentru a determina cauza bolii). După aceasta există o formă specială, care indică diagnosticul final, și anume cel cu care pacientul este evacuat. Poate avea unele diferențe față de cele clinice. Aici este introdus nu numai numele patologiei însăși, ci și codul său, determinat conform clasificării ICD-10.

Monitorizare dinamică

Aceasta nu sfârșește diagrama medicală a pacientului. O mostră din istoricul medical include informații despre starea stării pacientului. Pentru aceasta, există două secțiuni special desemnate. Diagrama medicală a pacienților cu spitalizare conține un loc pentru datele examinării detaliate de către medicul departamentului de admitere. Al doilea dintre ele este "examinarea primară de către medicul curant". În același timp, acesta din urmă poate fi efectuat independent, împreună cu șeful departamentului sau împreună cu medici cu profil diferit.

Mai mult, schema medicală a pacienților cu spitalizare include o secțiune necesară pentru a permite medicului să facă istoric informații privind examinările periodice ale pacientului. Această parte este concepută pentru ca medicul să poată observa cursul clinic al acestei sau acelei patologii. Datorită acestui grafic, se facilitează continuitatea între lucrătorii medicali. De exemplu, se întâmplă ca pacientul să fie condus mai întâi de un medic și apoi să se adreseze unui alt specialist. Fara informatii care arata ce se intampla cu pacientul inainte, noul doctor va fi problematica imediat sa se orienteze in planul de tratament.

În plus, forma diagramei medicale a pacienților cu spitalizare include o secțiune necesară pentru înregistrarea înregistrărilor de către consultanții medicali.

Secțiunea de diagnosticare

Aceasta include orice diagramă medicală a unui pacient spital. Formularul cu analizele primite, precum și rezultatele cercetărilor instrumentale vor ajuta medicul să se orienteze cât mai curând posibil și să stabilească singurul diagnostic adevărat.

Pe aceste pagini, medicul poate compara toți indicatorii necesari pe baza cărora va fi suspectată o anumită patologie. Odată cu trecerea timpului, această secțiune poate fi completată de rezultatele studiilor noi.

epicriza

Înregistrarea unui card medical al unui pacient staționar continuă cu scrierea unei epicrize. Această secțiune este un fel de scurtă extras din toate celelalte părți ale istoricului medical. Aici doctorul indică toate cele mai importante informații despre starea inițială a pacientului, diagnosticul stabilit, rezultatele testelor de laborator și studiile instrumentale, precum și volumul și eficacitatea tratamentului. De obicei, în epicriză, se termină completarea dosarului medical al pacientului staționar.

extract

După ce o persoană urmează un tratament complet într-un spital, este eliberat din departament. În același timp, un document care atestă șederea sa în spital este eliberat deja fostului pacient. În multe privințe seamănă cu epicriza. Acest extras este necesar pentru o persoană pentru că confirmă faptul că medicul a stabilit acest diagnostic sau acel diagnostic. Trebuie să fie transportată la o policlinică la locul de reședință. Acest lucru este necesar pentru a se asigura că un medic care tratează o persoană în ambulatoriu are informații complete despre patologia prezentă la pacientul său. În plus, extrasele originale din spital ar putea fi necesare în cazul în care o persoană trebuie să înregistreze un grup de handicap prin intermediul MEDN.

În final, pacientul are nevoie de un extras. Faptul este că paragrafele sale finale sunt "Recomandări". Acolo, doctorul indică tot ceea ce pacientul trebuie să facă pentru a se asigura că procesul de recuperare merge cât mai repede și fără recidivă. Respectarea recomandărilor este cea mai importantă condiție pentru prevenirea progresului bolii cronice deja existente, precum și reducerea probabilității unei patologii acute.

Pentru ce este istoricul bolii?

În primul rând, este un document legal care poate fi unul dintre documentele cheie în procesul de soluționare a anumitor litigii. Dacă pacientul are o plângere împotriva medicului său sau, dimpotrivă, personalul medical are plângeri cu privire la o persoană care urmează tratament de spitalizare la instituția sa, atunci toată atenția este din nou îndreptată asupra istoricului medical.

O altă sarcină importantă a oricărei diagrame medicale a unui pacient staționar este comunicarea dintre medici din diferite instituții. Problema este că extrasul se face pe baza istoricului medical. Există ambele stabilite în diagnosticările spitalicești și toate rezultatele studiilor de laborator și instrumentale efectuate în spital. În cazul în care o persoană își transferă descărcarea la clinică, medicul său va avea mai multe informații despre el.

În prezent, se elaborează noi abordări privind transferul de evacuare în spital în rețeaua ambulatorie pentru a maximiza comunicarea între instituțiile de asistență medicală. În primul rând, vorbim despre tehnologii informatice, care vă permit să transferați o cantitate mare de informații prin Internet. Această metodă este destul de convenabilă, însă necesită dezvoltarea de programe grave pentru a facilita căutarea unui policlinic căruia îi este atribuită o persoană, precum și protecția completă a datelor transmise de accesul neautorizat al terților.